ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA FETAL

A ultra-sonografia é o método de diagnóstico por imagem de escolha para detecção e rastreamento de anomalias fetais. É sem dúvida alguma, o melhor método.

A morfologia fetal pode ser estudada detalhadamente e quanto maior o desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de ultra-sonografia, melhor a resolução de imagens e por conseguinte, diagnósticos mais exatos e precisos são obtidos.
Além de equipamentos adequados e de alta resolução, é necessário que o examinador seja experiente e treinado para se chegar à otimização diagnóstica.

A ultra-sonografia morfológica fetal nada mais é do que a sistematização dos exames ultra-sonográficos durante o transcorrer da gestação, de maneira a fornecer informações precisas sobre o feto e o seu bem estar, a cada momento do exame, isto é, a cada fase da gestação, no primeiro trimestre, no segundo e no terceiro trimestres.

Estas informações são valiosíssimas para a conduta do obstétra e por isso tem que ser exatas e de boa qualidade.

A metodologia de exames descrita a seguir é fruto de minha experiência como ultra-sonografista e segue uma sequência que considero ser a mais adequada para o seguimento de uma gestação.

INDICAÇÕES DO EXAME MORFOLÓGICO

• Antecedentes familiares: mãe com história anterior de feto malformado.
• Afecções anteriores: patologias maternas, indução de ovulação, riscos de contaminação viral ou parasitária, uso de medicamentos potencialmente teratogênicos.
• Afecções atuais: sangramento de primeiro trimestre, altura uterina anormal, polihidramnia, oligodramnia.
• Achados ultra-sonográficos: polihidramnia, oligodramnia, movimentos fetais anormais.
• Alterações do ritmo cardíaco fetal.
• Dosagens séricas maternas alteradas: alfa-feto-proteina, beta-hcg, estriol livre.

EXAME MORFOLÓGICO DA GESTAÇÃO

São necessários pelo menos 5 exames nas seguintes idades:

• SETE SEMANAS: O primeiro exame que a gestante deve realizar. Ele é excelente para detectar a gestação, avaliar o sítio de implantação do ovo, avaliar a normalidade da gestação, avaliar batimentos cardíacos do embrião, detectar gestação múltipla uni ou bi-vitelínica e muito importante, determinar se a gestação é intra-uterina ou ectópica.

• DEZ A CATORZE SEMANAS: Avaliação morfológica do final do primeiro trimestre e início do segundo trimestre. Neste período é avaliada a translucência nucal, que é um marcador de cromossomopatias. Medidas maiores que 3 mm são consideradas suspeitas e um cariótipo fetal deve ser obtido. Também nesta fase, pode se avaliar o ducto venoso, com o doppler espectral, para rastreamento de anomalias cardíacas.
Algumas malformações já podem ser identificadas nesta faixa de idade como a anencefalia, amelia, gastrosquise e a onfalocele.

• VINTE SEMANAS: Nesta fase da gestação podemos fazer uma melhor avaliação da vitalidade fetal, através dos batimentos cardíacos e dos movimentos espontâneos fetais.
É nesta faixa de idade que devemos avaliar o esqueleto apendicular com maior rigor, já que nesta fase existe proporcionalmente um “poli-hidrâmnio” transitório que permite uma visualização melhor dos membros superiores e inferiores do feto. Também nesta fase, até 21 semanas, podemos utilizar um outro “rastreador” de cromossomopatias, o espessamento nucal ou prega nucal (normal até 6 mm). Quando a medida da prega nucal está acima de 6 mm, deve-se continuar a investigação com o exame de cariótipo.
Também nesta fase pode-se diagnosticar o sexo fetal com maior precisão.
Já podemos identificar mais anomalias do sistema nervoso central, como hidrocefalia, holoprosencefalia, encefaloceles, além de higromas císticos na região cervical e massas torácicas ou abdominais.

• VINTE E OITO SEMANAS: Nesta fase, continuamos sempre com muita atenção para malformações e também atentos ao bem estar fetal, avaliando batimentos cardíacos, movimentos respiratórios e movimentos espontâneos do feto. É nesta fase que o sofrimento fetal pode evoluir para um crescimento intra-uterino restrito, principalmente o simétrico que pode se instalar nesta fase. O assimétrico tem aparecimento mais adiante, ao redor de 32 semanas ou mais. Importante aqui, avaliar a placenta e o líquido amniótico. A placenta “baixa” diagnosticada no início do segundo trimestre, deve ser avaliada com 28 semanas. Se ela permanecer “baixa”, deve ser então classificada como prévia. Quanto ao líquido amniótico, devemos fazer o cálculo do ILA (índice de líquido amniótico). O normal é ao redor de 8 a 25 cm. É importante lembrar que a polihidramnia pode estar associada com malformações fetais, principalmente do sistema nervoso central e do sistema gastro-intestinal e a oligodramnia pode estar associada com malformações do sistema genito-urinário. Além disso, a oligodramnia pode estar associada a um sofrimento fetal agudo ou crônico e deve ser sempre relatada. Comumente, os retardos de crescimento se acompanham de oligodramnia. A oligodramnia pode dificultar muito o exame, já que as várias estruturas não tem muito líquido ao redor para individualizá-las ou contrastá-las. Outro parâmetro que passa a ser importantíssimo na avaliação fetal é o peso. O peso fetal deve ser avaliado a partir da vigésima quarta semana.

• TRINTA E SEIS SEMANAS: É uma fase perfeita para se avaliar o desenvolvimento geral do feto, avaliar com maior precisão algumas regiões fetais e detectar anomalias existentes. O coração fetal nesta fase encontra-se com um tamanho excelente para avaliação das 4 câmaras e detecção de algumas anomalias.
Podemos também avaliar os núcleos ósseos de crescimento como as epífises distais do fêmures e proximais das tíbias.
Nesta fase visualizamos perfeitamente a face fetal e eventuais malformações.
O cordão umbilical já é bem visualizado desde o início do segundo trimestre, mas neste período é particularmente fácil a sua avaliação já que se encontra calibroso. A presença de artéria única no cordão pode estar associada com cromossomopatias e um rastreamento total do feto à procura de anomalias, deve ser realizado.
Como a paciente nesta fase se encontra próxima do termo, é muito importante o cálculo do peso fetal.

• MAIS DE TRINTA E SEIS SEMANAS: Como avaliação de rotina pode não ser mais necessária, a não ser nos casos suspeitos de sofrimento fetal, retardos de crescimento, trabalhos de parto prematuros, roturas prematuras de bolsa amniótica e outras intercorrências.


LIMITAÇÕES DO EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO OBSTÉTRICO

• Obesidade da paciente.
• Oligodramnia significativa.
• Posição do feto.
• Examinador inexperiente.
• Equipamento inadequado.
• Exame realizado muito rapidamente.
• Gestação múltipla (acima de 2 fetos).

IMPORTANTE
Todas as eventuais malformações encontradas nos exames ultra-sonográficos devem ser detalhadamente descritas em um relatório que se constituirá na documentação que a paciente precisa ao ser encaminhada ao seu médico e eventualmente a um centro de referência em medicina fetal.