Tratamentos de Alta Complexidade - Infertilidade

Dentre os tratamento de alta complexidade para infertilidade podemos citar a Fertilização "in vitro" e  a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide

Fertilização "in vitro" (FIV)
Realizada com sucesso pela primeira vez na Inglaterra em 1978 pelos Drs. Robert Edwards e Patrick Steptoe, a fertilização in vitro revolucionou todo o tratamento da infertilidade humana. A partir deste procedimento, feito de uma forma quase artesanal e técnica rudimentar, incríveis progressos surgiram nesta área. Em 1998, somente nos EUA cerca de 59.000 ciclos de FIV foram realizados, dando origem à cerca de 14.800 bebês.

As principais indicações para o uso desta técnica são as seguintes:

- Fatores masculinos: Baixa contagem de espermatozóides, baixa motilidade, distúrbios da morfologia, presença de anticorpos antiespermatozóides
- Fatores femininos: Alterações hormonais com distúrbios ovulatórios, endometriose, lesões nas trompas com obstrução
- Esterelidade sem causa aparente

A FIV consiste basicamente na retirada de óvulos do ovário da paciente, fertilização destes com o sêmen do marido no laboratório e na posterior transferência dos embriões resultantes para o útero. Para isto algumas etapas devem ser observadas:

1- A paciente deve ser cuidadosamente avaliada e todos os exames pertinentes devem ser solicitados para o procedimento ser realizado com a máxima eficiência. Dentre estes exames temos: Avaliação hormonal com exames de sangue, ultrassonografia transvaginal, histeroscopia, histerossalpingografia, colpocitologia oncótica e espermograma.

2- Após avaliação inicial, um protocolo com os medicamentos a serem administrados à paciente é elaborado para obter produção de um número adequado de óvulos a serem fertilizados. Durante a estimulação ovariana com estas drogas, a monitoração da paciente com ultrassonografia transvaginal seriada e exames de sangue são necessários, para poder prever com exatidão o momento ideal de se fazer a retirada de óvulos.

3- Admissão da paciente na clínica para a aspiração de folículos e obtenção de óvulos. Neste dia, a paciente em jejum é encaminhada ao Centro Cirúrgico, num ambiente absolutamente estéril, onde é submetida a uma sedação por via endovenosa e através de ultrassonografia transvaginal poder visualizar o ovário e os folículos. Conectado ao transdutor transvaginal está uma agulha especial que irá puncionar os folículos para obter os óvulos para o processo de fertilização. O líquido que é obtido do folículo contém o óvulo e é entregue à bióloga. Ele é examinado no microscópio e transferido para uma incubadora. Esta é uma máquina que imita o ambiente do corpo humano, onde os óvulos ficam incubados para fertilizarem após a adição de espermatozóides. Os óvulos ficam em pequenos pratos plásticos, imersos em um líquido que simula as condições da trompa da mulher, onde eles seriam normalmente fertilizados. Após a seleção e colocação dos óvulos na incubadora, uma amostra de sêmem é obtida do esposo e preparada para o processo de fertilização. Dependendo do caso, cerca de 100 a 500 mil espermatozóides são adicionados a cada prato com os óvulos e deixados por um período de 17 a 18 horas para o processo de fertilização. Após este período, os pratos são inspecionados e a presença de fertilização é confirmada pela observação de 2 pronúcleos no óvulo.

Acompanhamento diário é feito para se avaliar a evolução das divisões celulares do embrião formado.

4- Novamente a paciente é admitida na clínica para a transferência de embriões. Dependendo do caso, ela é feita entre o segundo e o sétimo dia após a retirada de óvulos. O processo consiste em colocar os embriões em um cateter plástico, extremamente macio e maleável, e o introduzir através do colo até o interior do útero onde estes são depositados. O procedimento pode em alguns casos ser guiado por ultrasom para melhor posicionamento do cateter dentro do útero. Após o procedimento, a paciente deve permanecer em repouso por um período de algumas horas na clínica e depois por cerca de 48 horas em casa.

Quando se existe a impossibilidade de se obter óvulos da parceira ou quando há a total impossibilidade de, com os óvulos obtidos, se conseguir a fertilização destes. São utilizados óvulos de doadoras especialmente selecionadas e com características semelhantes às da paciente em questão.

Um check-up completo é realizado na doadora para nos assegurar das boas condições para se realizar a coleta de óvulos saudáveis. Nestes casos, os ciclos menstruais das duas pacientes – doadora e receptora – são sincronizados com uma série de medicamentos e, na época ideal, uma fertilização in vitro é realizada.

Parte dos óvulos obtidos é fertilizada com os espermatozóides do marido da paciente e posteriormente os embriões produzidos são transferidos para o útero da mesma forma que na FIV clássica.

Casais onde o parceiro é azoospérmico, ou seja, quando existe ausência total de espermatozóides, uma lista de doadores potenciais, contendo as principais caracteristicas de cada um, é apresentada às partes envolvidas para a escolha do doador. À medida que se chega a conclusão de qual seria a amostra ideal, esta é solicitada a uma Banco de Sêmen onde o material é então enviado ao laboratório onde fica estocado até a realização do procedimento.

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI)
A ICSI revolucionou o tratamento da infertilidade especialmente em relação ao fator masculino. A técnica consiste na injeção de um único espermatozóide dentro do citoplasma do óvulo da mulher. O procedimento só foi possível graças ao desenvolvimento de microscópios especiais e micromanipuladores que permitem através de movimentos microscópicos ultra finos, a manipulação precisa de óvulos, espermatozóides e embriões. A técnica permite que homens com taxas de espermatozóides muito baixas, sem motilidade ou pacientes com falha de fertilização em FIV anteriores possam ter sucesso em gerar filhos.

O procedimento é uma “variante” da FIV onde todas as etapas iniciais são identicas nos dois procedimentos. A diferença está exatamente no processo de fecundação do óvulo: enquanto que na FIV clássica o óvulo é incubado com cerca de 100 a 500 mil espermatozóides, na ICSI somente um espermatozóide é utilizado por óvulo.

Segundo relatório da Sociedade Americana de Fertilidade, em 1998, cerca de 16.650 ICSI foram realizadas em pacientes abaixo de 35 anos com um percentual de 35.7% de gestação. Em pacientes acima de 40 anos foram realizados 4350 procedimentos com um percentual de 10.3% de gestação.

Utilizada inicialmente para solucionar os casos mais difíceis de infertilidade masculina, a ICSI hoje está sendo utilizada em larga escala até mesmo nos casos onde não há alteração de espermatozóides. Atualmente, alguns Centros fazem unicamente ICSI em todos os casos de fertilização artificial.